O direito ao reembolso do plano de saúde não é irrestrito, mas existem cenários específicos em que a operadora é obrigada a reembolsar as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. Conhecer esses cenários é fundamental para garantir seus direitos:
Principais Cenários de Reembolso Obrigatório:
Urgência e Emergência: Em casos de urgência ou emergência médica, quando não for possível utilizar a rede credenciada do plano de saúde a tempo de evitar danos ao paciente, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede é obrigatório. A urgência e emergência são definidas por risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.
Indisponibilidade da Rede Credenciada: Se o plano de saúde não oferecer um profissional ou serviço médico adequado e disponível na rede credenciada no local e tempo necessários para atender à sua demanda (consulta com especialista, exame específico, tratamento complexo, etc.), a operadora é obrigada a garantir o atendimento por meio de reembolso integral em prestador particular de sua livre escolha. A comprovação da indisponibilidade da rede é crucial para o reembolso.
Cobertura por Livre Escolha (Planos Específicos): Alguns tipos de planos de saúde, geralmente os mais abrangentes e com mensalidades mais elevadas, oferecem a cobertura por livre escolha, também conhecida como “reembolso assistido” ou “reembolso diferenciado”. Nesses planos, o beneficiário tem maior liberdade para buscar atendimento fora da rede credenciada, com reembolso parcial ou integral, conforme as regras contratuais e os limites estabelecidos pelo plano. É fundamental verificar as condições específicas do seu contrato.
Cobertura para Tratamentos Especiais (Ex: Autismo): Em casos de tratamentos multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista (TEA), como terapias com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e outros profissionais, mesmo que realizados fora da rede credenciada, o reembolso pode ser obrigatório, especialmente se houver indicação médica e comprovação da necessidade do tratamento, e em alguns casos, por força de decisões judiciais que garantem a integralidade da cobertura para autismo.
Decisão Judicial Favorável (Ação de Reembolso): Em situações em que o plano de saúde nega indevidamente o reembolso em casos que se enquadram nos cenários de cobertura obrigatória, ou impõe reembolsos parciais abusivos, é possível buscar a via judicial, através de uma ação de reembolso plano de saúde. Se a Justiça entender que o reembolso é devido, pode condenar o plano a reembolsar integralmente as despesas médicas, e em alguns casos, acrescido de indenização por danos morais.
Dica Importante: Para garantir o reembolso, documente cuidadosamente a urgência ou emergência, a indisponibilidade da rede credenciada, a indicação médica para tratamentos especiais (como autismo), e guarde todos os recibos, notas fiscais, relatórios médicos e comprovantes de pagamento.
Ao falar em reembolso plano de saúde, é crucial entender a diferença entre reembolso integral e reembolso parcial, pois essa distinção impacta diretamente no valor que você irá recuperar e nos seus custos com saúde.
Reembolso Integral: Nesse tipo de reembolso, o plano de saúde restitui ao beneficiário o valor total gasto com o atendimento médico fora da rede credenciada, sem descontos ou limitações, até o limite do valor efetivamente pago. O reembolso integral geralmente é garantido nos casos de urgência e emergência e indisponibilidade da rede credenciada, quando comprovada a necessidade e a impossibilidade de utilizar os serviços conveniados.
Reembolso Parcial: No reembolso parcial, o plano de saúde restitui apenas uma parte do valor gasto pelo beneficiário, aplicando descontos, tabelas de referência ou limites preestabelecidos em contrato. O reembolso parcial é comum nos planos com cobertura por livre escolha, onde o beneficiário tem liberdade para buscar atendimento fora da rede, mas o plano define um percentual ou valor máximo a ser reembolsado, que pode ser inferior ao valor total pago pelo paciente.
Impactos da Diferença entre Reembolso Integral e Parcial:
Cobertura Financeira: O reembolso integral garante a cobertura total dos custos, enquanto o parcial exige que o beneficiário arque com a diferença entre o valor pago e o valor reembolsado, gerando um custo adicional.
Liberdade de Escolha: Planos com reembolso parcial por livre escolha oferecem maior liberdade para escolher médicos e hospitais, mas com um custo financeiro maior para o beneficiário.
Custos do Plano: Planos com reembolso integral (urgência/emergência, indisponibilidade) ou reembolso parcial (livre escolha) geralmente possuem mensalidades mais elevadas, refletindo a maior abrangência da cobertura.
Planejamento Financeiro: É fundamental analisar o tipo de reembolso oferecido pelo plano e avaliar se ele atende às suas necessidades e possibilidades financeiras, considerando o seu perfil de utilização dos serviços de saúde e a sua capacidade de arcar com eventuais custos não reembolsados.
Dica Prática: Ao escolher um plano de saúde, compare atentamente as condições de reembolso, verificando se o plano oferece reembolso integral em casos essenciais (urgência/emergência, indisponibilidade) e se o reembolso parcial por livre escolha, quando oferecido, possui limites e tabelas de reembolso adequados às suas expectativas.
O reembolso para plano de saúde para médico não credenciado está diretamente relacionado ao conceito de livre escolha, que é a possibilidade de o beneficiário buscar atendimento médico com o profissional de sua preferência, mesmo que ele não faça parte da rede credenciada do plano.
A cobertura por livre escolha, com reembolso, não é um direito garantido em todos os planos de saúde, mas pode ser oferecida em planos específicos, geralmente mais abrangentes e com mensalidades mais elevadas.
Livre Escolha e Reembolso para Médico Não Credenciado:
Planos com Livre Escolha (Reembolso): Alguns planos de saúde oferecem a opção de livre escolha, permitindo que o beneficiário consulte médicos, realize exames e faça tratamentos com profissionais e instituições de saúde de sua preferência, fora da rede credenciada. Nesses planos, o beneficiário paga diretamente o profissional ou instituição e, posteriormente, solicita o reembolso ao plano de saúde.
Reembolso Parcial na Livre Escolha: Na maioria dos planos com livre escolha, o reembolso não é integral, mas sim parcial, com o plano reembolsando apenas um percentual do valor gasto ou um valor máximo pré-definido, conforme tabelas e limites contratuais. O beneficiário arca com a diferença entre o valor pago e o valor reembolsado.
Limites e Condições da Livre Escolha: A cobertura por livre escolha, com reembolso, não é ilimitada. Os planos de saúde costumam estabelecer limites máximos de reembolso por consulta, exame, procedimento ou por ano, e podem definir regras específicas para a utilização da livre escolha, como a necessidade de autorização prévia para alguns procedimentos ou a exigência de documentação completa para solicitar o reembolso.
Planos Sem Livre Escolha (Rede Credenciada Exclusiva): A grande maioria dos planos de saúde no Brasil não oferece cobertura por livre escolha, limitando o atendimento à rede credenciada do plano. Nesses planos, o reembolso para médico não credenciado geralmente não é previsto, exceto em casos específicos e excepcionais, como urgência e emergência ou indisponibilidade da rede credenciada.
Dica: Ao contratar um plano de saúde, verifique atentamente se ele oferece cobertura por livre escolha e reembolso, e analise as condições contratuais, como percentuais de reembolso, tabelas, limites, e regras de utilização. Se a livre escolha é um fator importante para você, esteja ciente de que planos com essa cobertura costumam ter mensalidades mais caras e que o reembolso pode ser parcial, exigindo um planejamento financeiro para arcar com os custos não reembolsados.
Em caso de dúvidas ou negativas indevidas de reembolso por livre escolha, procure a assessoria jurídica do Dr. José Guimas para defender seus direitos.
O reembolso assistido no plano de saúde surge como uma modalidade facilitada de reembolso, oferecida por algumas operadoras, que promete agilizar e simplificar o processo de restituição de valores gastos fora da rede credenciada. No entanto, é fundamental analisar criticamente essa modalidade, pois, em alguns casos, a “facilidade” pode esconder armadilhas e desvantagens para o beneficiário.
Como Funciona o Reembolso Assistido (Na Teoria):
Intermediação da Operadora: No reembolso assistido, o plano de saúde se propõe a intermediar o pagamento ao profissional ou instituição de saúde não credenciada, agilizando o processo e dispensando o beneficiário de pagar diretamente e solicitar o reembolso posteriormente.
Pagamento Direto ao Prestador: O beneficiário busca atendimento fora da rede credenciada e, em vez de pagar diretamente, informa ao prestador que possui plano de saúde com reembolso assistido. O prestador, então, aciona o plano de saúde, que realiza o pagamento diretamente ao profissional ou instituição, descontando a parte não coberta ou o valor da coparticipação (se houver) do beneficiário.
Menos Burocracia para o Beneficiário: Em tese, o reembolso assistido reduz a burocracia para o beneficiário, que não precisa reunir documentação, protocolar pedidos e aguardar o reembolso. A operadora se encarrega de grande parte do processo.
Possíveis Armadilhas e Desvantagens do Reembolso Assistido:
Rede Credenciada Limitada: Planos que oferecem reembolso assistido podem ter uma rede credenciada mais restrita, incentivando o beneficiário a buscar atendimento fora da rede e utilizar o reembolso assistido, o que pode gerar custos adicionais (mesmo com o reembolso parcial).
Tabelas de Reembolso Desfavoráveis: O reembolso assistido pode utilizar tabelas de reembolso menos vantajosas para o beneficiário, reduzindo o valor reembolsado e aumentando a sua participação nos custos.
Restrição de Escolha de Prestadores: O plano de saúde pode restringir a lista de prestadores elegíveis para o reembolso assistido, limitando a sua liberdade de escolha e direcionando o atendimento para profissionais ou instituições conveniadas com o plano, mas fora da rede credenciada tradicional.
Demora na Autorização e Pagamento: Embora prometa agilidade, o reembolso assistido pode, em alguns casos, apresentar demora na autorização do atendimento e no pagamento ao prestador, gerando transtornos e incertezas.
Falta de Transparência: As regras e tabelas de reembolso assistido podem ser menos transparentes e claras para o beneficiário, dificultando a compreensão dos valores reembolsados e dos custos adicionais.
Alerta Crítico: O reembolso assistido pode parecer uma facilidade, mas analise cuidadosamente as condições do plano, compare as tabelas de reembolso, verifique a rede credenciada, e avalie se essa modalidade realmente atende às suas necessidades e expectativas, ou se ela pode gerar custos adicionais e limitar a sua liberdade de escolha.
Em caso de dúvidas ou problemas com o reembolso assistido, procure a orientação do Dr. José Guimas para defender seus direitos e garantir a cobertura adequada.
Em diversas decisões judiciais proferidas em todo o Brasil, a Justiça tem condenado os planos de saúde a realizarem o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, ampliando os direitos dos beneficiários e mitigando as limitações contratuais e as tabelas de reembolso parciais.
Essas decisões favoráveis se baseiam em princípios do Direito à Saúde, do Código de Defesa do Consumidor e da dignidade da pessoa humana, reconhecendo que, em determinadas situações, o reembolso integral é a forma mais justa e adequada de garantir o acesso à saúde de qualidade e de reparar os danos causados pela negativa ou pela limitação indevida da cobertura.
Cenários em Que a Justiça Tem Garantido o Reembolso Integral:
Urgência e Emergência Comprovadas: Em casos de urgência e emergência em que o paciente comprova a impossibilidade de utilizar a rede credenciada a tempo e a necessidade de atendimento imediato em prestador particular, a Justiça tem frequentemente determinado o reembolso integral das despesas, entendendo que a vida e a saúde do paciente devem prevalecer sobre as limitações contratuais e as tabelas de reembolso.
Indisponibilidade da Rede Credenciada Qualificada: Quando o paciente demonstra que o plano de saúde não oferece na rede credenciada um profissional ou serviço médico com a qualificação e a expertise necessárias para o seu caso específico (tratamento de doenças raras, terapias inovadoras, cirurgias de alta complexidade, etc.), e que a busca por atendimento fora da rede foi justificada pela necessidade de um tratamento adequado e eficaz, a Justiça tem garantido o reembolso integral, reconhecendo o direito do paciente a ter acesso a um tratamento de qualidade, mesmo que fora da rede conveniada.
Ausência de Prestadores Credenciados na Região: Em localidades onde o plano de saúde não possui rede credenciada suficiente ou adequada, especialmente em cidades menores ou regiões mais afastadas dos grandes centros urbanos, a Justiça tem entendido que a busca por atendimento fora da rede é justificada pela falta de opção, e tem determinado o reembolso integral para garantir o acesso à saúde aos beneficiários que residem nessas regiões.
Abusividade das Tabelas de Reembolso Parcial: Quando a Justiça considera que as tabelas de reembolso parcial utilizadas pelo plano de saúde são abusivas, desatualizadas, irrisórias ou insuficientes para cobrir os custos reais dos serviços de saúde, e que restringem indevidamente o acesso à livre escolha e ao tratamento adequado, tem determinado o reembolso integral como forma de reparar a abusividade e garantir o direito do paciente a um reembolso justo e condizente com os valores de mercado.
Danos Morais e Sofrimento Adicional: Em casos em que a negativa indevida de reembolso causa danos morais, sofrimento, angústia, ou prejuízos à saúde e à qualidade de vida do paciente, a Justiça tem, além de determinar o reembolso integral, condenado os planos de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, como forma de compensar o abalo emocional e a violação dos direitos do consumidor.
Exemplos de Decisões Judiciais Favoráveis ao Reembolso Integral:
Reembolso Integral para Home Care: Decisões que garantem o reembolso integral de despesas com internação domiciliar (home care), quando o plano de saúde nega indevidamente a cobertura para essa modalidade de tratamento, reconhecendo a sua essencialidade e o direito do paciente a receber cuidados em domicílio, com reembolso total dos custos.
Reembolso Integral para Medicamentos de Alto Custo: Decisões que determinam o reembolso integral de medicamentos de alto custo não fornecidos pelo plano de saúde, quando comprovada a necessidade do medicamento, a sua eficácia e a ausência de alternativas terapêuticas na rede credenciada, garantindo o acesso a tratamentos inovadores e de alto valor financeiro, com reembolso total dos custos.
Reembolso Integral para Cirurgias Complexas: Decisões que asseguram o reembolso integral de cirurgias de alta complexidade realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a necessidade de um centro cirúrgico especializado, de uma equipe médica de referência ou de técnicas cirúrgicas inovadoras não disponíveis na rede conveniada, garantindo o acesso a procedimentos cirúrgicos complexos e de alto custo, com reembolso total dos gastos.
Reembolso Integral para Tratamentos Multidisciplinares (Autismo, Doenças Raras, etc.): Decisões que garantem o reembolso integral de terapias multidisciplinares para autismo, doenças raras, transtornos mentais e outras condições de saúde que demandam acompanhamento especializado e intensivo, reconhecendo a essencialidade desses tratamentos e o direito do paciente a ter acesso a uma equipe multidisciplinar completa, com reembolso total dos custos das terapias realizadas fora da rede credenciada.
Busque Seus Direitos: Se você se enquadra em um dos cenários mencionados, ou se o seu plano de saúde negou o reembolso integral a que você acredita ter direito, não hesite em buscar a assessoria jurídica especializada do Dr. José Guimas. Ele poderá analisar o seu caso, verificar a viabilidade de uma ação judicial, e lutar incansavelmente para garantir o reembolso integral das suas despesas médicas, buscando a justiça e a reparação que você merece.
A tabela de reembolso plano de saúde é um instrumento utilizado por algumas operadoras, principalmente nos planos com cobertura por livre escolha e reembolso parcial, para definir os valores máximos de reembolso para diferentes procedimentos médicos realizados fora da rede credenciada.
Entender como funciona a tabela de reembolso e como utilizá-la é fundamental para planejar seus gastos com saúde e avaliar se o reembolso oferecido pelo plano é vantajoso para você.
O Que é a Tabela de Reembolso Plano de Saúde:
Lista de Procedimentos e Valores: A tabela de reembolso é uma lista detalhada de procedimentos médicos (consultas, exames, terapias, etc.) e os respectivos valores máximos de reembolso definidos pelo plano de saúde para cada procedimento, quando realizado fora da rede credenciada.
Base de Cálculo do Reembolso Parcial: A tabela de reembolso serve como base de cálculo para o reembolso parcial nos planos com livre escolha. O plano de saúde reembolsa apenas até o limite do valor estabelecido na tabela para cada procedimento, mesmo que o valor efetivamente pago pelo beneficiário seja superior.
Variação Entre Planos e Operadoras: Não existe uma tabela de reembolso única e padronizada para todos os planos de saúde. Cada operadora e cada tipo de plano pode ter a sua própria tabela de reembolso, com valores e limites diferenciados. Planos mais caros e abrangentes tendem a ter tabelas de reembolso mais generosas, com valores mais elevados.
Consulta da Tabela de Reembolso: A tabela de reembolso do seu plano de saúde deve estar disponível para consulta no contrato do plano, no site da operadora, no aplicativo do beneficiário, ou através dos canais de atendimento ao cliente. É importante localizar e analisar a tabela do seu plano específico para verificar os valores de reembolso praticados.
Como Utilizar a Tabela de Reembolso Plano de Saúde:
Localize a Tabela do Seu Plano: Acesse o contrato do seu plano de saúde, o site da operadora, o aplicativo do beneficiário, ou entre em contato com o atendimento ao cliente para solicitar a tabela de reembolso do seu plano específico.
Procure o Procedimento Desejado: Localize na tabela o procedimento médico que você pretende realizar fora da rede credenciada (consulta com especialista, exame específico, terapia, etc.). As tabelas geralmente são organizadas por tipo de procedimento (consultas, exames, terapias, etc.) e especialidade médica.
Verifique o Valor Máximo de Reembolso: Anote o valor máximo de reembolso definido na tabela para o procedimento desejado. Esse valor representa o limite máximo que o plano irá reembolsar, mesmo que o valor pago pelo procedimento seja maior.
Compare com o Valor do Atendimento Particular: Pesquise o valor médio do procedimento com profissionais ou instituições particulares na sua região. Compare esse valor com o valor máximo de reembolso da tabela do seu plano. A diferença entre esses valores representará o custo adicional que você terá que arcar, mesmo com o reembolso parcial.
Avalie se o Reembolso é Vantajoso: Analise se o reembolso parcial oferecido pelo plano é vantajoso para você, considerando o valor máximo de reembolso da tabela, o custo adicional que você terá que pagar, a liberdade de escolha de prestadores que o reembolso proporciona, e as suas condições financeiras. Em alguns casos, mesmo com o reembolso parcial, o custo total do atendimento particular (valor pago menos reembolso) pode ser mais elevado do que o custo de utilizar a rede credenciada, ou pode não compensar financeiramente.
Alerta Importante: As tabelas de reembolso são unilaterais e definidas pelos planos de saúde. Os valores de reembolso podem ser inferiores aos valores praticados no mercado, e podem não cobrir integralmente os custos dos atendimentos particulares.
Analise criticamente a tabela do seu plano, compare os valores de reembolso com os custos reais dos serviços de saúde, e avalie se o reembolso parcial atende às suas necessidades e expectativas. Em caso de dúvidas ou se considerar a tabela de reembolso abusiva ou insuficiente, procure a orientação jurídica do Dr. José Guimas para defender seus direitos e buscar um reembolso justo e adequado.
No mercado de planos de saúde, existem opções de planos “sem reembolso”, que se caracterizam por não oferecerem cobertura por livre escolha e reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. Esses planos geralmente possuem mensalidades mais acessíveis e rede credenciada própria ou referenciada, buscando oferecer um custo-benefício atraente para o consumidor. No entanto, é fundamental avaliar cuidadosamente se um plano “sem reembolso” é uma opção válida para o seu perfil e necessidades, ou se ele pode se transformar em uma armadilha financeira e limitar o seu acesso à saúde de qualidade.
Características e Implicações de um Plano de Saúde Sem Reembolso:
Rede Credenciada Exclusiva ou Referenciada: Planos sem reembolso geralmente oferecem atendimento exclusivamente na rede credenciada do plano, ou em uma rede referenciada, que pode ser mais restrita e menos abrangente do que a rede de planos com reembolso.
Mensalidades Mais Baixas: A principal vantagem dos planos sem reembolso são as mensalidades mais acessíveis, que podem ser significativamente menores em comparação com planos com reembolso por livre escolha. Essa característica pode ser atrativa para quem busca um plano de saúde mais econômico e com foco na rede credenciada.
Limitação da Liberdade de Escolha: A principal desvantagem dos planos sem reembolso é a limitação da liberdade de escolha de médicos, clínicas e hospitais. Você fica restrito à rede credenciada do plano, e não terá direito ao reembolso se buscar atendimento fora da rede, mesmo em situações de urgência/emergência ou indisponibilidade da rede.
Menor Flexibilidade e Comodidade: Planos sem reembolso podem oferecer menor flexibilidade e comodidade, pois você depende da disponibilidade e da localização dos prestadores da rede credenciada, e não pode escolher livremente o profissional de sua preferência, mesmo que ele seja mais qualificado ou experiente para o seu caso.
Risco de Indisponibilidade da Rede Credenciada: Em algumas situações, a rede credenciada do plano sem reembolso pode não oferecer um profissional ou serviço médico adequado e disponível para atender à sua demanda, e você não terá a opção de buscar atendimento fora da rede com reembolso, ficando dependente da rede limitada do plano, o que pode gerar dificuldades de acesso e atrasos no tratamento.
Cobertura Limitada a Procedimentos Essenciais: Planos sem reembolso podem ter coberturas mais limitadas a procedimentos essenciais, com restrições para tratamentos mais complexos, terapias inovadoras ou procedimentos de alta tecnologia, e sem a opção de reembolso para buscar alternativas fora da rede.
O Dr. José Guimas é especialista em Direito à Saúde, há anos trabalhando com ações contra Planos de Saúde com práticas abusivas e também contra o SUS.
Além disto, contamos com uma equipe capacitada para ajudá-lo. Entre em contato, iremos te ajudar!
José Guimas é um advogado especialista nas áreas da saúde do direito. Isso significa que dedicamos todas nossas energias para entregar solução e tranquilidade àqueles que precisam do nosso apoio.
