O Humira é aprovado para o tratamento de uma ampla gama de doenças autoimunes, incluindo:
Artrite Reumatoide: Doença inflamatória crônica que afeta principalmente as articulações.
Artrite Psoriásica: Tipo de artrite que afeta algumas pessoas com psoríase.
Espondilite Anquilosante: Doença inflamatória crônica que afeta principalmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas.
Doença de Crohn: Doença inflamatória intestinal que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal. (Indicações para adultos e pediátrica).
Colite Ulcerativa ou Retocolite Ulcerativa: Doença inflamatória intestinal que afeta o intestino grosso (cólon) e o reto.
Psoríase em Placas: Doença de pele crônica que causa manchas vermelhas e escamosas.
Uveíte: Inflamação da úvea, a camada média do olho. (Indicações para uveíte não infecciosa intermediária, posterior e panuveíte).
Hidradenite Supurativa: Doença inflamatória crônica da pele que causa nódulos dolorosos e abscessos.
Para os pacientes com essas condições, o Humira pode significar uma melhora substancial na qualidade de vida, permitindo o retorno às atividades diárias e prevenindo danos permanentes.
Apesar de sua eficácia e importância, o acesso ao Humira via plano de saúde pode ser um verdadeiro campo minado.
Medicamentos imunobiológicos, incluindo o Humira, representam um investimento significativo em pesquisa e desenvolvimento, o que se reflete em seu alto custo. Como o tratamento para doenças autoimunes é geralmente de longo prazo, ou mesmo contínuo, o impacto financeiro acumulado para as operadoras de saúde é um fator que, embora não devesse, influencia as decisões de cobertura.
Sim, o Adalimumabe (Humira) está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para muitas das suas indicações aprovadas. Contudo, aqui reside o principal problema: para cada indicação, a ANS estabelece Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs).
As DUTs são um conjunto de critérios que o paciente deve atender para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir o medicamento. Esses critérios podem incluir:
Falha terapêutica prévia com medicamentos convencionais (DMARDs sintéticos, corticoides, etc.).
Nível específico de atividade ou gravidade da doença, medido por escalas ou exames.
Realização de determinados exames diagnósticos.
Ausência de resposta a outras terapias biológicas, em alguns casos.
Se o plano de saúde interpretar que o paciente não cumpre exatamente todos os requisitos de uma DUT específica, ele frequentemente negará a cobertura do Humira, mesmo que o médico assistente tenha justificado claramente a sua necessidade.
Além das DUTs e do custo, os planos podem alegar:
Existência de “alternativas terapêuticas” no Rol: Mesmo que o médico prescreva Humira, o plano pode sugerir outros medicamentos que considera “equivalentes” e mais baratos.
Uso off-label: Embora o Humira tenha muitas indicações aprovadas, se a prescrição for para uma condição não explicitamente coberta ou de forma ligeiramente diferente do aprovado, a negativa é quase certa (embora a Justiça possa intervir se houver forte respaldo científico).
Dose ou esquema terapêutico diferente do padrão: Qualquer desvio da prescrição padrão pode ser usado como pretexto para a recusa.
A busca por medicamentos imunobiológicos na Justiça é uma realidade expressiva no Brasil. Em [Current Year], dados de diversas fontes, como o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e associações de pacientes, continuam a apontar para um alto volume de ações judiciais visando garantir o acesso a tratamentos como o Adalimumabe (Humira). As principais causas dessas disputas judiciais são, invariavelmente, as negativas dos planos de saúde baseadas em interpretações restritivas das DUTs e no elevado custo dos medicamentos. A boa notícia é que o Poder Judiciário tem se mostrado sensível a essas demandas, frequentemente determinando a cobertura quando a necessidade do tratamento é devidamente comprovada.
Se o seu plano de saúde negou o Humira, é crucial agir de forma estratégica:
O primeiro passo, indispensável, é obter do plano de saúde a negativa da cobertura por escrito, com a justificativa detalhada para a recusa. Este documento deve explicar claramente por que o Humira foi negado, geralmente citando a DUT específica que não teria sido cumprida.
Este é o documento mais importante para sua defesa. Peça ao seu médico um laudo clínico extremamente detalhado e personalizado, que deve conter:
Seu diagnóstico preciso, com o CID da doença autoimune.
O histórico completo do seu tratamento, incluindo todos os medicamentos já utilizados (nomes, doses, tempo de uso) e a razão pela qual falharam, foram insuficientes, ou causaram efeitos colaterais intoleráveis.
Uma justificativa médica e científica robusta para a prescrição do Adalimumabe (Humira) para o seu caso específico, naquele momento. O médico deve explicar por que o Humira é a melhor ou única opção viável, mesmo que seu quadro não se encaixe “perfeitamente” em todos os critérios de uma DUT. Ele deve argumentar clinicamente por que a DUT, naquele ponto, não atende às suas necessidades.
A descrição da gravidade atual da sua doença, o impacto na sua qualidade de vida e funcionalidade, e os riscos associados à não utilização ou ao atraso no início do tratamento com Humira.
Resultados de exames (laboratoriais, de imagem, escores de atividade da doença) que comprovem a condição e a necessidade do tratamento.
Com a negativa do plano e o laudo médico em mãos, procure imediatamente um advogado especializado em Direito à Saúde. Este profissional tem a expertise necessária para:
Analisar a negativa do plano e a DUT aplicável.
Avaliar a força do seu laudo médico.
Construir a melhor estratégia jurídica para contestar a recusa.
Agir rapidamente para ingressar com um pedido de liminar.
Nós ingressaremos com uma ação judicial contra o plano de saúde. Juntamente com a ação, será feito um pedido de tutela de urgência (liminar). A liminar é uma decisão judicial provisória, mas de efeito imediato, que pode obrigar o plano a fornecer o Humira rapidamente, antes mesmo do julgamento final do processo.
Os principais argumentos serão o seu direito fundamental à saúde, a essencialidade do tratamento prescrito e a abusividade da negativa do plano.
A negativa, mesmo com o Humira no Rol, geralmente ocorre porque o plano alega que você não atende a todos os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) específica para sua doença. Por exemplo, a DUT pode exigir que você já tenha tentado (e falhado com) outros dois ou três medicamentos antes de ter direito ao Humira, ou que sua doença apresente um certo nível de atividade comprovado por exames específicos.
A prescrição do seu médico, que acompanha seu caso individualmente, é soberana. Se ele apresentou uma justificativa clínica sólida no laudo médico explicando por que o Humira é a melhor opção para você agora, e por que seguir a ordem da DUT seria prejudicial ou ineficaz no seu caso, um advogado pode usar esses argumentos para contestar a negativa judicialmente e buscar a liberação do Humira.
Os biossimilares são medicamentos aprovados pela ANVISA e considerados seguros e eficazes. No entanto, a decisão sobre qual medicamento específico utilizar (o de referência Humira ou um biossimilar) é, em última instância, do seu médico. Se ele prescreveu o Humira (Adalimumabe de referência) e justificou essa escolha (por exemplo, devido a um histórico de boa resposta ao medicamento de referência, preocupações específicas sobre a troca em seu caso, etc.), é possível defender essa prescrição na Justiça.
Em casos de saúde onde há urgência comprovada, como a necessidade de tratamento para uma doença autoimune ativa e grave que impacta a qualidade de vida, os juízes costumam analisar os pedidos de liminar com prioridade. Se a documentação estiver completa e a urgência bem demonstrada no laudo médico, uma decisão liminar favorável pode ser obtida em poucos dias, às vezes em 24 a 72 horas.
Se você, de fato, cumpre todos os critérios estabelecidos na DUT para a sua condição e, mesmo assim, o plano de saúde nega a cobertura do Humira, a conduta do plano é claramente abusiva. Nesse caso, a ação judicial terá argumentos ainda mais fortes, e seu advogado poderá demonstrar o descumprimento da própria norma da ANS pelo plano.
Lidar com as complexidades das DUTs e as justificativas dos planos de saúde exige conhecimento técnico e experiência jurídica.
“O Adalimumabe (Humira) é um divisor de águas para muitas doenças autoimunes, mas as Diretrizes de Utilização da ANS, embora importantes, não podem servir de pretexto para negar o tratamento mais adequado a um paciente. Nossa atuação visa garantir que a indicação médica, baseada na ciência e na individualidade de cada caso, seja respeitada, buscando, via liminar, o acesso rápido e contínuo ao Humira, pois a saúde não pode esperar.” – Dr. José Guimas, Advogado Especialista em Direito à Saúde.
Um advogado especialista em Direito à Saúde saberá como analisar criticamente a negativa do plano, o conteúdo da DUT e o seu laudo médico para construir a defesa mais eficaz dos seus direitos.
A história de muitos pacientes demonstra que é possível vencer essa batalha.
Imagine uma paciente com Artrite Reumatoide que, apesar de usar diversos medicamentos convencionais, continua com dor intensa e incapacidade funcional. Seu médico prescreve Humira, mas o plano nega, alegando que ela não cumpriu um critério específico da DUT sobre o tempo de uso de um DMARD anterior.
Com um laudo médico detalhado explicando a refratariedade do caso e a urgência, e o auxílio de nossos advogados, ela consegue uma liminar e inicia o tratamento que lhe devolve a qualidade de vida.
Não se sinta intimidado pela negativa do plano de saúde. Você tem o direito de lutar pelo tratamento que seu médico considera essencial.
Ação Concreta:
Exija a negativa formal e detalhada do seu plano de saúde, por escrito.
Converse abertamente com seu médico e solicite um laudo médico o mais completo e robusto possível, que justifique inequivocamente a necessidade do Humira para o seu caso específico, abordando, se necessário, os critérios da DUT.
José Guimas é um advogado especialista nas áreas da saúde do direito. Isso significa que dedicamos todas nossas energias para entregar solução e tranquilidade àqueles que precisam do nosso apoio.
