Este é um Guia Completo onde você tem acesso a diversas Perguntas e Respostas (FAQ ou Questões Frequentemente Perguntadas) em relação ao seu Direito à Saúde (direitos em relação ao Plano de Saúde, como negativas de medicamentos, cirurgias, atendimento urgente, etc).
Veja as principais perguntas que nossos clientes nos fazem, respondidas pelo nosso melhor Advogado de Direito à Saúde, José guimas:
Não declarar uma doença preexistente ao contratar um plano de saúde pode acarretar sérias consequências.
Caso a omissão seja comprovada, especialmente se houver indícios de má-fé, a operadora do plano pode cancelar o contrato unilateralmente ou suspender a cobertura de eventos relacionados à doença não declarada.
Em casos mais graves, a seguradora pode até mesmo buscar medidas legais por fraude contratual, além de o beneficiário ter que arcar com os custos dos tratamentos relacionados à condição omitida.
A prova de uma doença preexistente para fins de planos de saúde geralmente envolve a apresentação de documentação médica robusta, como prontuários médicos, relatórios de consultas, resultados de exames e prescrições de medicamentos datadas de antes da assinatura do contrato ou do início da vigência do plano.
Essa documentação deve claramente indicar o diagnóstico e o tratamento da condição anterior, permitindo comprovar que a doença já existia antes da adesão ao plano.
No contexto de planos de saúde, doenças pré-existentes são aquelas que o beneficiário já sabia ter no momento da contratação do plano, formalmente declaradas ou identificadas através de exames admissionais.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define que essa ciência prévia da doença pelo beneficiário é crucial, e exemplos comuns incluem diabetes, hipertensão, doenças cardíacas preexistentes e câncer diagnosticado antes da adesão ao plano, implicando, em alguns casos, a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para procedimentos de alta complexidade relacionados a essas condições.
A carência para doenças preexistentes, de acordo com a legislação dos planos de saúde no Brasil (Lei nº 9.656/98), é de até 24 meses.
Durante este período, a operadora do plano não é obrigada a cobrir procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia (UTI ou CTI) e procedimentos cirúrgicos relacionados diretamente à doença preexistente.
No entanto, o beneficiário pode optar por cumprir um Agravo (um acréscimo no valor da mensalidade) ou passar por uma Cobertura Parcial Temporária (CPT), que também tem duração máxima de 24 meses, para ter acesso a esses serviços antes do prazo total de carência.
Caso o beneficiário possua uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP), a operadora do plano de saúde pode oferecer cobertura parcial temporária (CPT) por até 24 meses, durante os quais não cobrirá eventos relacionados à DLP, ou aplicar um agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade para garantir a cobertura total desde o início.
A omissão de informação sobre a DLP no momento da contratação pode acarretar na suspensão ou rescisão do contrato pelo plano de saúde.
Sim, pessoas com doenças preexistentes podem contratar seguro de vida, mas as seguradoras podem aplicar algumas condições, como períodos de carência específicos para eventos relacionados à doença preexistente, ou até mesmo aumentar o valor do prêmio mensal devido ao maior risco envolvido.
É fundamental que o segurado informe corretamente a condição preexistente no momento da contratação para evitar problemas futuros com o pagamento da indenização.
Em situações de emergência e urgência, conforme definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não se exige o cumprimento de carência nos planos de saúde.
Além disso, algumas condições específicas, como parto a termo (após 280 dias de contrato) e doenças ou lesões preexistentes (quando o beneficiário opta por cumprir o período de cobertura parcial temporária ou após 24 meses da assinatura do contrato), possuem regras de carência diferenciadas, não se enquadrando na carência geral.
Sim, é possível trocar de plano de saúde e não cumprir nova carência para doenças preexistentes através da portabilidade de carências, um direito garantido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Para isso, é necessário cumprir alguns requisitos, como estar há um determinado período no plano de origem (geralmente dois ou três anos, dependendo da situação), e migrar para um plano compatível na nova operadora dentro de um prazo específico após o aniversário do contrato do plano antigo.
A portabilidade permite que o beneficiário utilize as carências já cumpridas no plano anterior, inclusive para doenças preexistentes já cobertas.
Em Direito à Saúde e no contexto de Planos de Saúde, o plano não pode negar cobertura para procedimentos e tratamentos considerados medicamente necessários para o diagnóstico, tratamento ou alívio de doenças cobertas pelo contrato, incluindo emergências e urgências, além de não poder discriminar indivíduos com base em condições preexistentes ou negar coberturas obrigatórias definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que certos procedimentos não estejam explicitamente listados no rol da ANS, caso haja respaldo científico e indicação médica.
Geralmente, não é possível comprar a carência do plano de saúde no sentido literal de pagar uma taxa extra para ter acesso imediato a todos os serviços.
No entanto, existem situações em que a carência pode ser reduzida ou dispensada, como na portabilidade de planos (ao migrar de um plano antigo para um novo, com requisitos específicos) ou em negociações para planos empresariais, onde algumas seguradoras podem oferecer condições especiais de redução de carência.
É crucial verificar as condições específicas de cada plano e seguradora, pois a compra direta da carência não é uma prática padrão.
Não. O alto custo do tratamento não é justificativa legal para a negativa. Se o tratamento for essencial e tiver indicação médica, o plano deve cobrir, independentemente do valor. Em caso de negativa, procure um advogado especialista, como o Dr. José Guimas.
Sim, infelizmente a demora é uma realidade no SUS. Nesse caso, é possível buscar uma liminar na Justiça para que o tratamento seja iniciado o mais rápido possível. Um advogado especialista pode te ajudar nesse processo.
A liminar pode garantir o acesso a quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, cirurgias, hormonioterapia, terapias-alvo e outros tratamentos que sejam considerados essenciais pelo médico.
O plano é obrigado a garantir o tratamento em outro hospital, mesmo que não seja da rede credenciada. Ele pode fazer isso através de reembolso integral ou autorização direta para o hospital.
Em geral, não. Para que um medicamento seja fornecido por liminar, ele precisa ter registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Sim. Todos os planos de saúde regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) devem garantir a cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer.
Se o medicamento genérico tiver a mesma eficácia e segurança que o medicamento de marca, e se o seu médico concordar com a substituição, o plano pode sim sugerir o genérico. Mas a decisão final é sempre do médico.
Você tem direito à continuidade da cobertura do plano de saúde por um período determinado, conforme a lei. Além disso, mesmo após esse período, você pode ter direito a realizar a portabilidade para um plano individual ou familiar, sem cumprir novos períodos de carência.
Carência é o tempo que você precisa esperar, após contratar o plano, para ter direito a utilizar determinados serviços, como consultas, exames e cirurgias.
Não. Em casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato, mesmo que você ainda esteja dentro do período de carência.
Sim. A lei garante o atendimento de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência, incluindo o tratamento de doenças graves como o câncer.
Não. O SUS (Sistema Único de Saúde) oferece atendimento universal e gratuito, sem exigência de carência.
Sim. O transplante de medula óssea é um procedimento coberto pelos planos de saúde, desde que haja indicação médica.
Sim. Ambos os tratamentos são essenciais no combate ao câncer e devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Não. Se o seu médico entender que você precisa de um número maior de sessões, o plano de saúde não pode limitar a quantidade.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) possui mecanismos para garantir a continuidade do seu tratamento, como a portabilidade especial para outro plano.
Sim. A negativa indevida de cobertura gera dano moral e pode dar direito a uma indenização, além da obrigação de fornecer o tratamento.
Um advogado especialista, como o Dr. José Guimas, conhece os seus direitos, a legislação e a jurisprudência sobre o tema, além de ter experiência em ações contra planos de saúde e o SUS. Ele pode te orientar, analisar o seu caso, reunir a documentação necessária e entrar com uma ação judicial para garantir o seu tratamento.
O mais importante é ter um bom relatório médico, que justifique a necessidade e a urgência do tratamento, e contar com a assessoria de um advogado especialista, como o Dr. José Guimas.
Sim, você pode contratar um advogado em qualquer fase do processo. A presença de um profissional especializado pode fazer toda a diferença no resultado da ação.
Veja mais informações neste artigo completo quais casos permitem usar o plano (geralmente em critério de urgência) mesmo dentro da carência.
São vários os documentos, cobrimos a maioria deles neste artigo (clique aqui).
Geralmente, não é possível comprar a carência do plano de saúde no sentido literal de pagar uma taxa extra para ter acesso imediato a todos os serviços.
No entanto, existem situações em que a carência pode ser reduzida ou dispensada, como na portabilidade de planos (ao migrar de um plano antigo para um novo, com requisitos específicos) ou em negociações para planos empresariais, onde algumas seguradoras podem oferecer condições especiais de redução de carência.
É crucial verificar as condições específicas de cada plano e seguradora, pois a compra direta da carência não é uma prática padrão.
O Dr. José Guimas oferece assistência jurídica abrangente em diversas áreas do Direito à Saúde, incluindo:
Planos de Saúde:
Negativa de cobertura de procedimentos, medicamentos e tratamentos.
Reajustes abusivos de mensalidades.
Cancelamento indevido de contratos.
Demora na autorização de procedimentos.
Limitações indevidas de rede credenciada.
Erro Médico e Hospitalar:
Negligência, imprudência ou imperícia médica.
Diagnóstico equivocado ou tardio.
Falhas em procedimentos cirúrgicos.
Infecção hospitalar.
Acesso a Medicamentos e Tratamentos:
Obtenção de medicamentos de alto custo não fornecidos pelo SUS ou planos de saúde.
Acesso a tratamentos inovadores.
Mandados de segurança para garantir o acesso à saúde.
Direitos do Paciente:
Direito à informação clara e completa sobre o tratamento.
Direito ao consentimento informado.
Direito à privacidade e confidencialidade.
Direito a um tratamento digno e humanizado.
Responsabilidade Civil de Hospitais e Clínicas:
Indenizações por danos morais e materiais decorrentes de falhas na prestação de serviços de saúde.
