Planejar a chegada de um bebê é um momento repleto de expectativas e preparativos. Entre eles, entender como seu plano de saúde Unimed cobrirá os custos do parto é fundamental para garantir tranquilidade e segurança. Um dos pontos que mais geram dúvidas é o período de carência para parto.
Afinal, quanto tempo é preciso esperar após contratar o plano para ter direito à cobertura? E o que acontece em situações de urgência ou partos prematuros?
Sabemos que as regras e os termos contratuais podem ser complexos. Por isso, a equipe do Dr. José Guimas, especialista em Direito à Saúde, preparou este guia completo para esclarecer todas as suas dúvidas sobre a carência para parto na Unimed.
Nosso objetivo é que você conheça seus direitos e saiba como agir em cada situação.
A Unimed, como as demais operadoras, segue as diretrizes da ANS para a definição dos prazos de carência.
Para partos realizados a termo (ou seja, quando a gravidez chega ao final do período esperado, geralmente entre 37 e 42 semanas), a carência máxima que a Unimed pode exigir é de 300 dias. Este prazo começa a contar a partir da data de vigência do seu contrato com o plano de saúde.
Isso significa que, em uma situação normal e planejada, a beneficiária precisa ter o plano de saúde ativo por pelo menos 10 meses antes da data do parto para que ele seja coberto integralmente.
Desde que seu plano tenha segmentação “hospitalar com obstetrícia” e a carência esteja cumprida, a cobertura do parto deve incluir:
Internação hospitalar.
Honorários da equipe médica (obstetra, anestesista, pediatra para assistência ao recém-nascido na sala de parto).
Despesas com sala de parto e materiais utilizados.
Assistência ao recém-nascido durante a internação da mãe.
É sempre importante verificar os detalhes específicos no seu contrato, pois alguns planos podem oferecer coberturas adicionais ou diferenciais.
A vida nem sempre segue o planejado, e a gravidez pode trazer surpresas. É crucial entender como a carência funciona em cenários específicos:
Para situações de urgência (decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis), a carência é de apenas 24 horas após a contratação do plano. Isso é determinado pela Lei 9.656/98 e pela Súmula Normativa nº 25 da ANS.
Se a gestante tiver uma complicação grave que caracterize urgência ou emergência, como um quadro de pré-eclâmpsia severa, descolamento de placenta, ou um trabalho de parto prematuro que coloque em risco a vida da mãe ou do bebê, o atendimento emergencial deve ser coberto pela Unimed após 24 horas da vigência do plano.
Atenção aos Limites da Cobertura de Urgência/Emergência:
Atendimento Inicial Garantido: O atendimento para estabilização da mãe e/ou do bebê em situação de urgência/emergência é obrigatório após 24h de carência.
Cobertura Integral do Parto: Se a situação de urgência/emergência exigir a realização do parto antes dos 300 dias de carência, a cobertura integral do parto e da internação decorrente pode depender de alguns fatores. A jurisprudência e algumas normativas indicam que, se o parto se torna uma emergência, a cobertura não pode ser negada. Em alguns casos, se a beneficiária já cumpriu 180 dias de carência (prazo para internações eletivas), a cobertura do parto de urgência pode ser integral.
Planos com Segmentação Ambulatorial: Se o plano for apenas ambulatorial, a cobertura de urgência pode ser limitada às primeiras 12 horas, não cobrindo a internação e o parto em si. É essencial ter um plano com cobertura hospitalar com obstetrícia. A Súmula nº 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
É fundamental que, em caso de negativa de cobertura para um parto de urgência ou emergência, a beneficiária busque imediatamente orientação jurídica, pois essa recusa pode ser considerada abusiva.
Nossos advogados são especialistas em ações e liminares deste tipo, entre em contato!
Além do parto, outros serviços relacionados à gestação também possuem períodos de carência:
Consultas de Pré-Natal: Geralmente, a carência para consultas médicas é de 30 dias.
Exames Simples: Exames laboratoriais básicos podem ter carência de 30 a 90 dias.
Exames Complexos: Ultrassonografias morfológicas, exames genéticos ou outros procedimentos mais complexos podem ter carência de até 180 dias.
Internações por Complicações (fora o parto): Se houver necessidade de internação devido a uma complicação da gravidez que não seja o parto em si (e não emergencial), a carência é de 180 dias.
É essencial consultar o seu contrato da Unimed para verificar os prazos exatos para cada tipo de procedimento.
Em algumas situações, é possível não ter que cumprir o prazo de 300 dias:
Se você já possui um plano de saúde e deseja mudar para a Unimed, pode solicitar a portabilidade de carências. Isso permite que o tempo de permanência no plano anterior seja “aproveitado” no novo plano, eliminando ou reduzindo as carências já cumpridas, inclusive para parto.
Requisitos para Portabilidade (segundo a ANS):
O contrato atual deve estar ativo.
Estar em dia com as mensalidades.
Ter cumprido o prazo mínimo de permanência no plano de origem (geralmente 2 anos na primeira portabilidade, ou 1 ano nas seguintes).
O plano de destino deve ser compatível em faixa de preço com o plano de origem.
A solicitação deve ser feita no período da “janela de portabilidade” (geralmente no mês de aniversário do contrato ou nos 3 meses seguintes).
Consulte o Guia ANS de Planos de Saúde para verificar a compatibilidade e as regras detalhadas.
Empresas com 30 ou mais beneficiários: Para planos de saúde coletivos empresariais com 30 ou mais vidas, há isenção total de carências, desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato pela empresa ou da sua vinculação à empresa (contratação).
Empresas com menos de 30 beneficiários: Pode haver exigência de carências, mas as condições podem ser negociadas.
A legislação garante o direito à inclusão do filho recém-nascido, natural ou adotivo, como dependente no plano de saúde da mãe ou do pai titular, com isenção total de carências, desde que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias a partir do nascimento ou da adoção.
Essa cobertura para o recém-nascido é garantida mesmo que os pais ainda estejam cumprindo carência para o parto. É um direito importante para assegurar a assistência médica ao bebê desde os primeiros momentos de vida.
A Unimed cobre parto normal e cesárea da mesma forma em relação à carência?
Sim, a carência de 300 dias é para o evento “parto”, independentemente de ser normal ou cesárea, desde que seja a termo. A decisão pelo tipo de parto deve ser médica, baseada nas condições de saúde da mãe e do bebê.
Se meu bebê nascer um pouco antes de eu completar os 300 dias de carência, perco a cobertura?
Se o parto ocorrer antes do prazo de 300 dias, mas for caracterizado como urgência/emergência (parto prematuro com risco, por exemplo), a cobertura deve ser garantida após as 24h de carência para atendimento emergencial. Se for um parto a termo que apenas se adiantou alguns dias sem caracterizar emergência, e a carência não estiver totalmente cumprida, pode haver negativa, sendo essencial analisar o caso concreto.
Existe alguma forma de “comprar” ou pagar uma taxa extra para reduzir a carência do parto na Unimed?
Geralmente, as carências estabelecidas pela ANS e nos contratos não podem ser simplesmente “compradas” ou reduzidas mediante pagamento de taxa extra em planos individuais/familiares. As formas de redução são principalmente a portabilidade e as condições de planos empresariais.
A Unimed cobre parto domiciliar?
A cobertura padrão dos planos de saúde, incluindo a Unimed, é para parto realizado em ambiente hospitalar. A cobertura para parto domiciliar não é obrigatória e geralmente não está incluída. Verifique seu contrato.
Sempre verifique seu contrato, pois pode haver diferenças/atualizações das informações deste artigo.
Infelizmente, negativas indevidas de cobertura podem acontecer, especialmente em situações que envolvem interpretação de urgência/emergência ou prazos de carência. Se você acredita que a Unimed negou a cobertura do parto de forma injusta:
Solicite a Negativa por Escrito: Exija que a Unimed formalize a negativa e a justificativa por escrito. Este documento é essencial.
Reúna a Documentação Médica: Tenha em mãos todos os laudos, relatórios e prescrições médicas que atestam a necessidade do parto, a condição de saúde e, se for o caso, a situação de urgência/emergência.
Contate a ANS: Você pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Busque Orientação Jurídica Especializada: Um advogado especialista em Direito à Saúde poderá analisar seu caso detalhadamente, verificar se a negativa foi abusiva e orientá-lo sobre as medidas legais cabíveis, incluindo a possibilidade de uma ação judicial com pedido de liminar para garantir a cobertura.
Em muitos casos de negativa para parto de urgência, a Justiça tem decidido a favor do consumidor, reconhecendo a abusividade da recusa e a obrigação de cobertura pelo plano.
De qualquer forma, entre em contato conosco, iremos te ajudar!
José Guimas é um advogado especialista nas áreas da saúde do direito. Isso significa que dedicamos todas nossas energias para entregar solução e tranquilidade àqueles que precisam do nosso apoio.
