Quando seu médico indica uma cirurgia como o melhor caminho para sua saúde e bem-estar, a última coisa que você espera é uma negativa do plano de saúde. Infelizmente, essa é uma realidade para muitos brasileiros. Operadoras frequentemente recusam a cobertura de procedimentos cirúrgicos essenciais, gerando angústia, incerteza e, em muitos casos, agravando o quadro de saúde do paciente.
Se você teve uma cirurgia negada pelo seu plano de saúde, saiba que você não está sozinho e existem soluções legais eficazes. A equipe do Dr. José Guimas é especializada em Direito à Saúde e possui um histórico robusto de sucesso na reversão de negativas abusivas para diversos tipos de cirurgias, garantindo o acesso de nossos clientes a tratamentos vitais através de liminares judiciais e ações bem fundamentadas.
Neste artigo, abordaremos as 5 principais cirurgias que os planos de saúde mais costumam negar, os motivos por trás dessas recusas, como a Justiça pode intervir e como nossa equipe, com atuação em Brasília, Rio de Janeiro, Manaus, São Paulo e outras grandes cidades do país, pode ajudá-lo.
As justificativas para a negativa de cobertura cirúrgica podem variar, mas geralmente se concentram em:
Alto Custo do Procedimento e Materiais: Cirurgias complexas e que utilizam materiais de alto custo (próteses, órteses importadas, tecnologia robótica) são alvos frequentes de negativas.
Não Consta no Rol da ANS (ou Interpretação Restritiva): Embora o Rol da ANS estabeleça uma cobertura mínima, os planos podem alegar que a técnica cirúrgica específica ou uma indicação particular não está listada.
Não Cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUTs): A ANS define critérios para a liberação de certas cirurgias, e o não enquadramento “perfeito” nesses critérios é usado como pretexto para a recusa.
Alegação de Fins Estéticos: Especialmente em cirurgias reparadoras (pós-bariátrica, pós-câncer), os planos podem indevidamente classificá-las como estéticas.
“Tratamento Conservador Não Esgotado”: Comum em cirurgias de coluna ou bariátrica, mesmo quando o médico já atestou a ineficácia de outras abordagens.
Lembre-se: a indicação do tratamento mais adequado é soberana do seu médico, e muitas dessas negativas podem ser consideradas abusivas perante a lei.
Com base em nossa vasta experiência e nas queixas mais comuns de pacientes, identificamos um padrão nas cirurgias frequentemente negadas. Veja como atuamos para garantir seus direitos:
Por que negam?
Bariátrica: Não cumprimento de todos os critérios da DUT da ANS (IMC, tempo de tratamento clínico prévio, comorbidades).
Reparadoras (abdominoplastia, mamoplastia, braquioplastia, etc.): Alegação de que são procedimentos puramente estéticos, e não uma continuação do tratamento da obesidade mórbida.
Nossa Atuação para Reverter:
Comprovamos judicialmente, através de laudos médicos detalhados, a necessidade terapêutica da cirurgia bariátrica, mesmo que algum critério da DUT seja questionável para o caso específico.
Para as reparadoras, demonstramos que a remoção do excesso de pele é essencial para a saúde física (prevenção de infecções, dermatites, problemas posturais) e mental do paciente, não se tratando de estética, mas de complemento indispensável ao tratamento. A Súmula Normativa nº 22 da ANS e a jurisprudência consolidada amparam essa visão.
Já garantimos liminares para pacientes em Brasília, Rio de Janeiro e outras localidades para essas cirurgias.
Por que negam?
Alegação de que tratamentos conservadores (fisioterapia, medicamentos) não foram suficientemente tentados.
Questionamento da técnica cirúrgica indicada pelo médico (ex: minimamente invasiva vs. convencional).
Recusa em cobrir os materiais específicos prescritos (parafusos, cages, próteses de disco), oferecendo alternativas de qualidade inferior.
Nossa Atuação para Reverter:
Apresentamos laudos médicos robustos que atestam a falha do tratamento conservador, a urgência da cirurgia para evitar danos neurológicos ou dor incapacitante, e a superioridade/necessidade da técnica e dos materiais indicados pelo cirurgião.
A escolha do material é prerrogativa do médico assistente. Obtemos liminares para que a cirurgia seja realizada conforme a prescrição médica, protegendo pacientes em Manaus, São Paulo e em todo o Brasil.
Por que negam?
Alegação de que a técnica não está no Rol da ANS para todas as indicações ou que não oferece vantagens comprovadas sobre a cirurgia convencional, sendo apenas mais cara.
Nossa Atuação para Reverter:
Demonstramos, com base em literatura médica e laudos detalhados, os benefícios da cirurgia robótica para o caso específico do paciente (menor tempo de internação, recuperação mais rápida, menos dor, maior precisão), especialmente quando a técnica convencional apresenta riscos aumentados.
A Justiça tem reconhecido cada vez mais o direito a essa tecnologia quando bem indicada. Atuamos para que pacientes no Rio de Janeiro e outras cidades tenham acesso a essa inovação.
Por que negam?
Questionamento da indicação da cirurgia, especialmente para lentes intraoculares multifocais ou tóricas (consideradas “estéticas” ou de “conforto”).
Alegação de que o procedimento pode ser realizado com técnica mais simples ou material mais barato.
Para transplantes, entraves burocráticos ou falta de rede credenciada adequada.
Nossa Atuação para Reverter:
Laudos oftalmológicos precisos justificando a necessidade do procedimento e da tecnologia/material específico para a melhoria da visão e qualidade de vida do paciente são cruciais.
Em casos de lentes especiais, demonstramos que a indicação não é estética, mas sim para corrigir problemas refrativos significativos que não seriam adequadamente tratados com lentes convencionais. Garantimos o direito à visão de nossos clientes em diversas regiões.
Por que negam?
Recusa em fornecer o tipo de stent indicado (ex: farmacológico vs. convencional), alegando custo.
Questionamento da indicação cirúrgica, sugerindo tratamento clínico prolongado.
Limitações na cobertura de procedimentos mais modernos ou materiais específicos para trocas valvares.
Nossa Atuação para Reverter:
A urgência e o risco de vida são frequentemente determinantes. Laudos cardiológicos detalhados que justificam a necessidade da cirurgia e do material específico (como o stent farmacológico para prevenir reestenose) são fundamentais para obter liminares.
A vida do paciente está em primeiro lugar. Lutamos para que o tratamento cardíaco necessário seja fornecido sem demora em Brasília, Manaus e onde mais for preciso.
Embora cada caso seja único, observamos padrões no comportamento de algumas das maiores operadoras do mercado quando se trata de negativas de cirurgias:
Unimed (e suas diversas regionais): Frequentemente questiona o cumprimento de DUTs para bariátricas e cirurgias de coluna. Pode haver variação na rigidez entre as Unimeds de diferentes estados.
Bradesco Saúde: Conhecido por analisar criteriosamente os pedidos de materiais de alto custo e técnicas mais recentes como a robótica. As negativas podem ser baseadas em interpretações contratuais.
Amil: Similar ao Bradesco, pode apresentar negativas para cirurgias que envolvem materiais importados ou técnicas não amplamente disseminadas no Rol, além de ser criteriosa com cirurgias reparadoras.
SulAmérica: Costuma seguir as diretrizes da ANS, mas pode negar procedimentos se houver qualquer dúvida sobre o enquadramento nas DUTs ou se a justificativa médica não for suficientemente robusta.
Hapvida / NotreDame Intermédica: Por terem uma rede própria extensa, podem direcionar para seus próprios profissionais e hospitais, e as negativas podem surgir quando o paciente busca atendimento fora dessa rede ou quando o procedimento é de altíssimo custo.
Importante: Independentemente do plano de saúde, a negativa de uma cirurgia essencial e indicada pelo seu médico pode ser abusiva. O direito à saúde se sobrepõe a muitas cláusulas contratuais restritivas ou interpretações unilaterais das operadoras.
A equipe do Dr. José Guimas possui capacidade de atuação em todo o território nacional, com um foco estratégico em grandes centros onde a demanda por serviços jurídicos especializados em Direito à Saúde é significativa. Temos orgulho de já ter representado e alcançado vitórias para clientes em:
Brasília (DF): Atuando junto aos tribunais do Distrito Federal para garantir os direitos dos pacientes da capital.
Rio de Janeiro (RJ): Com forte presença na cidade maravilhosa, revertendo negativas e assegurando tratamentos para os cariocas.
Manaus (AM): Levando nossa expertise à região Norte, garantindo que os amazonenses tenham acesso à justiça em saúde.
São Paulo (SP): Atendendo a complexa demanda da maior metrópole do país.
Outras Capitais e Cidades Estratégicas: Nossa estrutura nos permite atender clientes em diversas outras localidades, sempre com o mesmo padrão de excelência e dedicação.
Onde quer que você esteja, se o seu plano de saúde negou uma cirurgia vital, nossa equipe está pronta para analisar seu caso e buscar a melhor solução jurídica.
Análise Detalhada da Negativa e do Laudo Médico: O primeiro passo é entender profundamente o motivo da recusa e a robustez da indicação médica.
Notificação Extrajudicial (Quando Cabível): Em alguns casos, uma notificação bem fundamentada pode resolver a questão administrativamente.
Ação Judicial com Pedido de Liminar: Para casos urgentes, a liminar é o caminho mais rápido. Preparamos uma petição sólida, embasada na lei e na jurisprudência, para que o juiz determine a autorização imediata da cirurgia.
Acompanhamento Integral do Processo: Desde a liminar até a decisão final, defendemos seus interesses em todas as etapas.
A indicação de uma cirurgia é um momento delicado, e a negativa do plano de saúde só adiciona mais estresse e preocupação. Mas lembre-se: você tem direitos, e a Justiça pode ser sua aliada.
Com um laudo médico detalhado e o suporte de um advogado especialista em Direito à Saúde, suas chances de reverter uma negativa abusiva são muito altas. A equipe do Dr. José Guimas tem o conhecimento, a experiência e a combatividade necessários para lutar pelo seu acesso ao tratamento cirúrgico que você precisa.
Se o seu plano de saúde negou a cobertura para sua cirurgia em Brasília, Rio de Janeiro, Manaus, São Paulo ou qualquer outra cidade do Brasil, não perca tempo. Entre em contato conosco imediatamente. Nossa equipe está pronta para analisar seu caso e apresentar as melhores soluções para garantir seu direito à saúde e à vida.
José Guimas é um advogado especialista nas áreas da saúde do direito. Isso significa que dedicamos todas nossas energias para entregar solução e tranquilidade àqueles que precisam do nosso apoio.
