Reembolso do Plano de Saúde: Como Receber o que Merece?

Seu plano de saúde negou cobertura para um procedimento médico e você teve que pagar do próprio bolso? Saiba que você pode ter direito a reembolso! Este artigo explica como buscar seus direitos e recuperar os valores gastos indevidamente. 

Veja, talvez você teve uma emergência e precisou de atendimento fora da sua rede? Ou até quem sabe você precisava de um médico especialista e o seu plano não tinha o médico disponível?

Neste artigo falamos sobre quando você tem direito ao Reembolso pelo Plano de Saúde.

Enquanto as mensalidades aumentam anualmente nos Planos de Saúde, algumas empresas congelam o valor do reembolso, sem reajustes.

Isso significa que você pode estar pagando por um serviço que não cobre os custos reais de consultas e procedimentos médicos fora da rede credenciada.

O reembolso do plano de saúde é solicitado quando você não encontra um profissional médico adequado dentro da sua operadora e precisa pagar por um atendimento particular.

Esta é a orientação da própria ANS, a agência responsável por estes temas.

Para evitar prejuízos financeiros, o plano de saúde deveria cobrir esse atendimento externo, realizando o reembolso. Neste artigo, explicaremos como funciona o reembolso, seus direitos e como aumentar o valor recebido.

Como Funciona o Reembolso do Plano de Saúde?

O reembolso é acionado quando você realiza um atendimento fora da rede credenciada do seu plano, geralmente por não conseguir atendimento dentro da rede no momento necessário.

Você paga pelo serviço médico particular e solicita o reembolso à operadora.

Passo a Passo para Solicitar o Reembolso:

  1. Realize o atendimento médico particular. Guarde todos os comprovantes, incluindo notas fiscais e relatórios médicos.

  2. Preencha o formulário de reembolso da operadora. Geralmente disponível no site da operadora.

  3. Anexe os comprovantes de atendimento. Notas fiscais, relatórios médicos, etc.

  4. Justifique sua solicitação. Explique por que o atendimento foi realizado fora da rede (ex: urgência, indisponibilidade de profissional na rede, etc.).

A operadora analisará seu pedido e informará se foi aprovado ou negado.

Se aprovado, o valor reembolsado será baseado no contrato do seu plano.

Quando Podemos Pedir Reembolso do Plano de Saúde?

A ANS prevê as seguintes situações para solicitar reembolso:

  • Urgência e emergência: Complicações na gravidez, acidentes, infartos, etc.

  • Indisponibilidade do serviço no município ou região de abrangência: O plano de saúde deve indicar alternativa em local próximo.

  • Recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo: Conforme a RN nº 566, as operadoras devem cumprir prazos de atendimento. Se não cumpridos, o cliente pode realizar consultas, exames ou procedimentos fora da rede e solicitar reembolso.

O site do governo (gov.br), confirma essas situações.

O que a ANS Fala Sobre Reembolso? O que Diz a Lei?

Antes de buscar atendimento fora da rede, consulte os prazos máximos de atendimento determinados pela ANS:

Prazo Atendimento ANS - Reembolso de Plano de Saúde

Retirado diretamente do site da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Quais as Principais Dificuldades com o Reembolso? Reembolso Muito Baixo: O que Fazer?

Então se você teve que pagar por contra própria um atendimento, pelos motivos citados acima, você tem direito ao reembolso.

Algumas operadoras oferecem reembolsos em valores muito baixos (10% ~ 30% do valor pago), o que não é permitido, pois onera excessivamente o usuário.

Nesse caso, busque auxílio jurídico para garantir seus direitos.

Como Aumentar o Valor do Reembolso e Garantir Seus Direitos?

Se você enfrenta dificuldades com o reembolso, um advogado especialista em Direito à Saúde pode te auxiliar a:

  • Contestar valores baixos: Negociar com a operadora um valor justo de reembolso.

  • Exigir a atualização do índice de reembolso: Garantir que o valor seja corrigido de acordo com os custos médicos atuais.

  • Entrar com ações judiciais: Buscar a via judicial para obter o reembolso integral dos valores gastos.

Conclusão: Reembolso e Planos de Saúde

O reembolso do plano de saúde garante que você receba o devido ressarcimento por atendimentos médicos particulares quando a operadora falha em fornecer o serviço adequado.

Conhecer seus direitos e buscar ajuda especializada são essenciais para garantir que o valor do reembolso seja justo e cubra os gastos médicos.

Não hesite em buscar auxílio jurídico para assegurar seus direitos como consumidor de plano de saúde.