Plano de saúde pode limitar a internação às primeiras 12 horas de atendimento? Entenda seus direitos

Você sabia que alguns planos de saúde tentam limitar a internação a apenas 12 horas, especialmente quando o paciente está em período de carência?

Essa prática, embora tenha origem em uma resolução da Agência Nacional de Saúde (ANS), é ilegal e abusiva na maioria dos casos. Neste artigo, vamos desmistificar essa questão e explicar por que você não deve aceitar essa limitação.

A polêmica das 12 horas: De onde surgiu essa regra?

A limitação da internação às primeiras 12 horas tem origem na Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU). Essa resolução, criada inicialmente para estabelecer regras para atendimentos de urgência e emergência em planos ambulatoriais, acabou sendo interpretada de forma equivocada.

O objetivo era que planos de saúde exclusivamente ambulatoriais – que não incluem cobertura para internação – cobrissem as primeiras 12 horas de atendimento emergencial. No entanto, a CONSU 13 também estendeu essa limitação para planos com cobertura hospitalar, caso o paciente estivesse no período de carência.

Ou seja, mesmo tendo um plano que cobre internação, a operadora poderia tentar limitar a cobertura a apenas 12 horas se o beneficiário estivesse no período de carência, transferindo a responsabilidade financeira para o paciente ou o encaminhando ao SUS.

Essa interpretação da CONSU 13/98 é ilegal. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que emergências devem ser atendidas em até 24 horas, sem impor qualquer limite de tempo para a internação.

Carência para internação: Quais os prazos?

A carência é um período em que o beneficiário do plano de saúde ainda não tem direito a usar todas as coberturas contratadas. Os prazos de carência são regulamentados pela Lei nº 9.656/98 e variam conforme o tipo de cobertura:

Urgência e Emergência: 24 horas após a contratação. (Inclui situações com risco imediato à vida ou lesões graves).
Consultas e Exames Simples: 30 dias.
Internações e Cirurgias: 180 dias.
Procedimentos de Alta Complexidade: 180 dias.
Parto a Termo: 300 dias.
Doenças e Lesões Preexistentes: 24 meses.

Importante: A carência de 180 dias para internações pode ser dispensada em casos de urgência e emergência, como acidentes pessoais, complicações gestacionais e emergências médicas. Nesses casos, o plano não pode limitar o atendimento a 12 horas, especialmente em contratos com cobertura hospitalar.

CONSU 13/98: Uma norma ultrapassada e ilegal

A CONSU 13/98, ao estender a limitação das 12 horas para planos com cobertura hospitalar durante a carência, criou uma regra que vai contra a Lei nº 9.656/98. Ela fere o princípio da hierarquia das normas, pois uma resolução da ANS não pode se sobrepor a uma lei federal.

A Lei dos Planos de Saúde é clara: não pode haver limitação de tempo para internações em casos de emergência, o que inclui os atendimentos que precisam de internação.

Assim, a imposição das 12 horas é ilegal e fere os direitos do consumidor.

Planos ambulatoriais: Qual a regra para internação?

Em planos exclusivamente ambulatoriais, o beneficiário não tem direito à internação. No entanto, mesmo nesses casos, a Lei nº 9.656/98 garante o atendimento em casos de urgência e emergência.

Para esses planos, a CONSU 13/98 estabelece que a cobertura em casos de urgência e emergência deve ser garantida pelas primeiras 12 horas. Após esse período, se houver necessidade de internação, a responsabilidade financeira passa a ser do beneficiário.

É importante ressaltar que essa limitação de 12 horas nos planos ambulatoriais não é considerada ilegal, pois esses contratos não incluem cobertura para internação, e a resolução ampliou o direito do consumidor ao oferecer cobertura nessas primeiras 12 horas.

A Justiça confirma: Limitação de internação é ilegal

A Justiça tem sido firme em confirmar que a limitação de internação a 12 horas em planos com cobertura hospitalar é ilegal. Diversas decisões têm garantido a cobertura integral para pacientes que precisavam de internação, mesmo durante o período de carência.

Um exemplo é o caso de uma criança de 2 anos com pneumonia, que teve sua internação garantida pela Justiça após o plano tentar limitar o atendimento às primeiras 12 horas.

Outro caso é o de um paciente que precisou de internação em UTI e também teve a cobertura garantida, mesmo estando no período de carência.

Essas decisões confirmam que a jurisprudência está a favor do consumidor, e que planos de saúde não podem se esquivar de suas responsabilidades.

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O que fazer se o plano recusar a cobertura?

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José Guimas

José Guimas é um advogado especialista nas áreas da saúde do direito. Isso significa que dedicamos todas nossas energias para entregar solução e tranquilidade àqueles que precisam do nosso apoio.