Plano de Saúde negou autorização para Exame. O que fazer??

Você sabia que você tem direitos e garantias definidas em lei quando o assunto é Plano de Saúde?

Quando você decide obter um plano de saúde, essa é uma decisão importante para garantir acesso a cuidados médicos.

Porém, muitas vezes surgem conflitos quando o plano se recusa a cobrir exames ou tratamentos.

Este artigo esclarece seus direitos e como garantir a cobertura necessária, especialmente em situações delicadas como tratamentos oncológicos. Entender seu direito é o primeiro passo para proteger sua saúde.

Procedimentos da ANS e a Decisão Médica:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define o Rol de Procedimentos, que estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

Entretanto, a ausência de um exame ou procedimento específico nesse rol não significa sua exclusão automática da cobertura. A decisão final sobre a necessidade de um exame ou tratamento cabe ao médico, considerando a avaliação clínica individual do paciente. O plano de saúde deve respeitar essa decisão médica.

Cobertura em Tratamentos Oncológicos e Exames Específicos?

Tratamentos oncológicos, como quimioterapia, radioterapia e cirurgias, devem ser cobertos pelos planos de saúde, conforme as condições e o tipo de plano contratado.

Desde janeiro de 2014, medicamentos quimioterápicos orais administrados em casa também são de cobertura obrigatória.

Exames como PET/CT e mamografia também possuem cobertura obrigatória em determinados casos, definidos por lei.

Embora a mamografia seja obrigatória para mulheres entre 40 e 69 anos, ela pode ser solicitada para mulheres de outras faixas etárias, mediante justificativa médica.

Exemplos de tratamentos inclusos 1, 2.

Negativas de Exames Abusivas, o que fazer?

Infelizmente, negativas abusivas de cobertura podem acontecer com frequência, conforme relatos no Reclame Aqui ( ressonância magnética, PET/CT, terapias para autismo, tratamentos para obesidade, cirurgias).

Se seu plano negar um procedimento, primeiro faça isto:

exija por escrito a justificativa, baseada em cláusulas contratuais ou legislação.
A operadora tem até 48 horas para responder.
Se insatisfatório, registre uma reclamação na ANS (até 5 dias úteis para análise).
Caso persista a negativa, procure auxílio judicial conosco.

A Importância da Classificação Internacional de Doenças (CID):

Para garantir a cobertura, o pedido médico deve conter o código CID da doença.

A operadora deve verificar se a doença tem cobertura contratual.

Havendo cobertura, todos os exames e tratamentos indicados pelo médico devem ser cobertos, a menos que haja cláusula específica de exclusão contratual.

O plano não pode restringir opções terapêuticas se a doença estiver coberta.

Cobertura do Plano de Saúde para Condições Crônicas e Danos Morais

A negativa de cobertura para exames regulares em condições crônicas (câncer, doenças degenerativas) impacta a qualidade de vida do paciente.

Recusas abusivas podem gerar danos morais, passíveis de indenização judicial.

Cada caso será avaliado individualmente pelo juiz.

O abalo emocional em um momento de fragilidade de saúde também deve ser considerado.

A ANS compreende e fornece diretrizes para questões crônicas também.

E o Reembolso quando tivemos exame negado?

Se você tiver que arcar com os custos de um exame ou tratamento indevidamente negado e posteriormente comprovar a abusividade da negativa, tem direito ao reembolso integral, além de eventuais danos morais.

Este direito é legalmente amparado e pode ser exercido em até 10 anos.

Entre em contato conosco para avaliarmos o seu caso específico.

Conclusão: Exames e Tratamentos Negados

O ponto mais importante é compreender seus direitos e buscar o auxílio de quem entende minuciosamente da lei para auxiliar você neste momento tão importante. Existe uma ordem específica para ações, existe prazos legais, existe interpretações da lei e tudo isto pode ser muito confuso sem a ajuda de um Advogado Especialista em Planos de Saúde.

Portanto, busque auxílio caso acredite que está sendo lesado!