PLANO DE SAÚDE DEVE INTERNAR PACIENTE COM COVID MESMO EM CARÊNCIA

A pandemia despertou nas pessoas o desejo de ter um plano de saúde para estar seguro, caso seja necessário utilizar nesse momento tão perigoso em que vivemos.

Financeiramente isso foi muito bom para as operadoras de planos de saúde, pois por um lado, vendem cada mais e, por outro, têm cada vez menos custos, já que os procedimentos eletivos foram suspensos durante períodos da pandemia. Consequentemente, os lucros aumentaram – e muito!

Em contrapartida, aquela segurança que os pacientes buscam, parece ter evaporado, pois no momento em que contraem covid e precisaram utilizar o plano de saúde, têm seu tratamento negado, sob duas justificativas abusivas: carência ou medicamento off-lable (quando há prescrição para uma situação diferente do que prevê a bula, ou seja, considerado pelo convênio como experimental).

CARÊNCIA

Quem contrata plano de saúde sabe que deverá cumprir carências e que, em alguns casos, ela poderá ser de até 300 dias.

Por esse motivo muitos pacientes que contrataram um plano de saúde em razão da pandemia estão cumprindo carência, e isso se torna um bom motivo para as operadoras negarem internação e tratamento, e é o acontece na maioria das vezes: o paciente chega com os sintomas da doença e o médico solicita a internação, porém, o plano informa que o paciente está cumprindo carência e que por esse motivo ele terá direito a atendimento somente nas primeiras 12 horas, e que a partir daí, somente se o paciente pagar particular, caso contrário, ele será encaminhado para o SUS.

Acontece que essa prática é totalmente ilegal, e a Justiça está de olho nessas situações, pois a lei dos planos de saúde informa que caso o estado do paciente seja grave ou que justifique início imediato de tratamento, a carência deve ser de apenas 24 horas após a contratação do plano, ou seja, nos casos de urgência ou emergência, mesmo que o consumidor esteja cumprindo carência, esta deve ser de apenas 24 horas, devendo o plano cobrir integralmente o tratamento do paciente.

TRATAMENTO OFF LABEL

Quando o medicamento é considerado off label , isso quer dizer que há prescrição médica para uma situação diferente do que prevê a bula.

E, por este motivo, os planos de saúde consideram tal medicamento como um tratamento experimental, o que daria o direito ao plano de negar seu fornecimento.

Ocorre que ainda não existe um medicamento que em sua bula tenha expressamente a indicação para o tratamento do novo coronavirus. Então, por esse motivo, a negativa de fornecimento de medicamento sob essa justificativa é ilegal.

O QUE FAZER NOS CASOS EM QUE O PLANO NEGA INDEVIDAMENTE O TRATAMENTO PARA COVID-19?

Existe tanta abusividade em relação a carência que o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no seguinte sentido:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597, STJ)

E em relação aos medicamentos off-label, o STJ também já decidiu no sentido de que se houver indicação médica e registro na ANVISA, é dever do plano de saúde custear o medicamento.

Dito isto, é sempre recomendável que se procure um advogado especialista em planos de saúde para que o consumidor tenha mais chances reais de ganhar o processo.

Um advogado especialista, de modo eficiente e de acordo com a melhor técnica, pode ingressar com uma ação com um pedido de urgência (liminar), para obrigar o plano de saúde a cobrir a internação, bem como, caso o paciente tenha tido custos, poderá obrigar que o plano devolva os valores gastos.

Ficou com alguma dúvida?