COVID: VEJA COMO É POSSÍVEL OBTER O REEMBOLSO DE CAUÇÃO EXIJIDA PARA INTERNAÇÃO DE PACIENTE

Com a chegada da pandemia, muitos pacientes, renunciaram outros gastos para ter um plano de saúde e ter um bom atendimento em hospital particular, caso necessário.

Ocorre que, na hora que precisam, são impedidos de utilizar o convênio, sob a alegação de estar cumprindo carência, e que por esse motivo, o paciente tem direito apenas às primeiras 12h de atendimento.

Ocorre que os planos de saúde distorcem regras e as aplicam do modo mais vantajoso para eles: uma delas, por exemplo, se aplica apenas para pacientes que possuem plano de saúde com cobertura estritamente ambulatorial. No entanto, as operadoras de planos de saúde aplicam essa regra para todos, independente se o paciente também tem plano com cobertura hospitalar.

E, para completar, uma vez que o plano de saúde nega a cobertura de internação, o hospital cobra um valor referente a caução, para que o paciente possa ser internado.

Nem todos têm condições de pagar valores tão altos e acabam sendo transferidos para o SUS. Outras vezes, acontece da família se mobilizar e conseguir o montante da caução para garantir a internação do seu ente querido.

QUAL É O ENTENDIMENTO DA JUSTIÇA NESSES CASOS?

Os tribunais estão de olho nessa prática abusiva, e estão condenando os planos de saúde a restituírem todos os gastos relativos à internação dos pacientes acometidos pela COVID.

Isto porque existe entendimento do Superior Tribunal de Justiça no seguinte sentido:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597, STJ).

Portanto, o entendimento, nesses casos, é que ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação do plano de saúde, havendo situação clínica grave ou que justifique o início imediato do tratamento, sob pena de colocar o paciente em risco, o plano de saúde estará obrigado ao custeio e não poderá exigir o cumprimento de carências ou caução.

COMO UM ADVOGADO ESPECIALISTA PODE ME AJUDAR NESSES CASOS?

De duas formas:

A primeira é quando o familiar ou o paciente que está em carência precisa de internação urgente e faz essa solicitação ao plano de saúde.

Caso a internação seja negada, o advogado especialista ingressará com um pedido de urgência, que será apreciado rapidamente pelo juiz, uma vez que a vida do paciente está em risco. Nesse caso o paciente não irá precisa gastar valores altos, já que, diante das provas, o juiz pode obrigar que o plano cubra o tratamento integral;

A segunda é quando o familiar ou o paciente que está em carência precisa de internação urgente, faz essa solicitação ao plano de saúde, e tendo a internação negada, decide pagar pela caução.

Nesse caso, o paciente precisa gastar muito dinheiro para garantir a internação, mas ainda assim, o advogado especialista ingressará com uma ação de ressarcimento, para que o valor cobrado ilegalmente seja restituído.

Nós do escritório Guimas Advocacia temos decisões favoráveis nas duas situações, veja o em relação ao reembolso de caução:

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamentos e internação -Pleito cumulado com restituição de caução – Procedência decretada – Alegação da operadora ré de ausência de cumprimento do prazo de carência – Descabimento – Procedimentos de urgência, em decorrência do quadro clínico do autor, diagnosticado com COVID-19 – Obrigação da ré de arcar com a cobertura do tratamento e internação do paciente – Caução – Inexigibilidade, pelos mesmos motivos, o mesmo se aplicando aos eventuais valores cobrados por conta de procedimentos médicos e medicamentos necessários ao quadro clínico apresentado

Vejamos, agora, o trecho da liminar a favor da nossa cliente que estava cumprindo carência, mas que precisou ser internada em razão de covid-19:

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência para determinar à requerida que,
desde que solicitada pelo corpo médico a internação da requerente emcaráter de urgência e
observada a ordem da fila de pacientes aguardando internação, autorize, no prazo de vinte e quatro
horas, a interação da requerenteem nosocómio conveniado, preferencialmente no Hospital Vera Cruz,
onde já iniciado o atendimento médico, observadas as disposições contratuais no que se refere à
modalidade de plano contratado pela parte autora.

Ressalte-se que o descumprimento da presente decisão ensejará multa diária no valor de R$ $00,00
(quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

O escritório Guimas advocacia atua exclusivamente em demandas contra planos de saúde, com atendimento em todo Brasil, de forma desburocratizada, tendo todas as ferramentas necessárias para um atendimento rápido e eficiente, podendo ser contatado via Whatsapp,e realizando todos os demais procedimentos digitalmente.

Ficou com alguma dúvida?